BELTA-TBnet – Belgian Lung and Tuberculosis Association.

Electronische bestelbon

Gelieve op te sturen naar het volgende adres:

Naam:

Straat:

Postnummer:

Gemeente:

Tel.:

E-mail:

Vul het aantal exemplaren in:

Voorschriftformulier A:

Voorschriftformulier B:

“Aangepast” voorschriftformulier A:

“Aangepast” voorschriftformulier B:

Indien u een « aangepast » voorschrift bestelt, vink de aanpassingen aan die u nodig hebt en specificeer waar nodig de specialiteit:

Rifampicine magistraal
Isoniazide magistraal
Pyrazinamide magistraal
PAS
Capreomycine

Andere fluoroquinolone dan moxifloxacine.

Specificeer specialiteit:

Clarithromycine

Specificeer specialiteit:

Andere

Specificeer: