FR

BELTA-TBnet in cijfers

Een overzicht van de activiteiten van BELTA-TBnet

Update maart 2014

Vanaf de start van het project in december 2005 tot eind december 2013 werden in totaal 1.787 personen ten laste genomen door BELTA-TBnet. Het gaat om 1.246 TB-patiënten, 274 personen aan wie preventieve therapie werd voorgeschreven, en 267 personen die een tussenkomst vereisten omwille van de diagnostische onderzoeken om TB uit te sluiten. De evolutie per jaar van deze 3 groepen wordt getoond in figuur 1. Tot 2009 vertegenwoordigen de door het project ten laste genomen TB-patiënten 11,5% van het totaal aantal in België geregistreerde TB-patiënten. Vanaf 2010 stijgt dit percentage naar 16,6%.



figuur1.gif

Figuur 1. Personen ten laste genomen door BELTA-TBnet, naargelang de categorie van tenlasteneming



De stijging waargenomen vanaf 2010 is toe te schrijven aan de economische crisis. De toename doet zich vooral voor bij personen die voor kleine bedragen een beroep doen op BELTA-TBnet, bijvoorbeeld omdat ze het remgeld niet kunnen betalen. Zo blijkt dat in 2013 bijna 48% van de door het project ten laste genomen personen tot de categorieën preventieve therapie of diagnose behoren, terwijl slechts 4,4% van de projectuitgaven naar deze twee groepen gaat (zie figuur 2).

In 2013 werd een bijkomende groep ten laste genomen omwille van een tijdelijke onderbreking van de Myambutolbevoorrading. Dit essentieel anti-TB-geneesmiddel wordt 100% ten laste genomen door de mutualiteit, maar ten gevolge van een tekort op de Belgische markt diende het product ingevoerd te worden uit het buitenland, wat niet terugbetaald wordt. BELTA-TBnet heeft tijdelijk de kosten verbonden aan het invoeren van het geneesmiddel op zich genomen. Hierdoor werden een aantal personen in het patiëntenbestand opgenomen, die normaalgesproken geen beroep zouden gedaan hebben op het project. Vandaar dat ze als een aparte groep weergegeven worden in figuur 1.


figure2.gif

Figuur 2. Proportionele verdeling van de projectuitgaven (geneesmiddelen en onderzoeken) (A) en van de door BELTA-TBnet ten laste genomen personen in 2013 (B), volgens de categorie van tenlasteneming.


De reden waarom personen een beroep doen op BELTA-TBnet wordt geïllustreerd in figuur 3. Het merendeel van de door BELTA-TBnet ten laste genomen personen hebben geen of onvoldoende sociale dekking:

  • asielzoekers die niet door een opvangcentrum ten laste wordt genomen,

  • mensen zonder papieren die geen mutualiteit hebben en niet door het OCMW ten laste genomen worden,

  • personen van wie de sociale dekking niet in orde is, bijvoorbeeld omdat hun aanvraag bij de mutualiteit of het OCMW nog niet goedgekeurd is of omdat ze hun mutualiteitsbijdrage niet betaald hebben.


figuur3.gif

Figuur 3. Sociale situatie van de 1.750 door BELTA-TBnet ten laste genomen personen 2005-2013 (de patiënten ten laste genomen in 2013 omwille van Myambutol werden niet meegerekend).

De personen met sociale dekking doen beroep op BELTA-TBnet omdat ze behandeld worden met tweedelijnsgeneesmiddelen die niet of slechts gedeeltelijk terugbetaald worden, of omdat ze problemen hebben met het betalen van het remgeld voor de geneesmiddelen, onderzoeken en raadplegingen.

Een bijzondere groep wordt gevormd door de patiënten met multidrug-resistente (MDR) tuberculose. Die worden allen door BELTA-TBnet ten laste genomen, omdat de meeste geneesmiddelen voor het behandelen van MDR TB ten laste van de patiënt zijn. Sinds de start van het project in 2005 werden in totaal 148 MDR TB-patiënten ingeschreven, wat neerkomt op 11,9% van de door het project ten laste genomen TB-patiënten. De jaarlijkse aantallen van de MDR TB-patiënten blijven tamelijk stabiel (zie figuur 4) maar de ernst van de resistentiepatronen is wel toegenomen met de jaren (zie figuur 5). Dit heeft tot gevolg dat de patiënten moeilijker te behandelen zijn en dat de behandeling duurder wordt.

Hoewel de MDR TB-patiënten slechts 11,9% van de door BELTA-TBnet ten laste genomen TB-patiënten uitmaken, nemen ze 82,8% van de geneesmiddelenkost voor hun rekening. Dit is echter een welbestede uitgave. Voor er op BELTA-TBnet beroep kon gedaan worden, was de genezingsgraad bij de MDR TB-patiënten 67,2% en overleed 15,5%. Sinds de invoering van het project is de genezingsgraad gestegen tot 84,9% met slechts 3,6% overlijdens (zie tabel 1). Dit is een opmerkelijk resultaat, zeker in vergelijking met het therapiesuccespercentage van 48% dat door de Wereldgezondheidsorganisatie geciteerd wordt voor de wereldwijd geregistreerde MDR-patiënten 2006-2010 (http://www.who.int/tb/challenges/mdr/mdr_tb_factsheet.pdf?ua=1). In 2013 werd BELTA-TBnet dan ook door de Wereldgezondheidsorganisatie weerhouden als “best practice” op gebied van MDR management. De betreffende tekst is te vinden in bijlage.


figuur4.gif

Figuur 4. Door BELTA-TBnet ten laste genomen TB-patiënten 2005-2013, naargelang het al of niet aanwezig zijn van MDR-TB (de Myambutolpatiënten behoren allen tot de niet-MDR groep).



figuur5.gif

Figuur 5. Percentage MDR-patiënten met resistentie aan tweedelijnsgeneesmiddelen in België 2005-2013. Er worden 3 resistentiepatronen onderscheiden:

XDR: MDR met bijkomende resistentie aan zowel een inspuitbaar tweedelijnsgeneesmiddel (amikacine of capreomycine) als een fluoroquinolone

Pre-XDR: MDR met bijkomende resistentie aan ofwel een inspuitbaar tweedelijnsgeneesmiddel ofwel een fluoroquinolone, maar niet aan beide

Other MDR: MDR zonder bijkomende resistentie aan een inspuitbaar tweedelijnsgeneesmiddel of een fluoroquinolone

 

Tabel 1. Behandelingsresultaat van de MDR TB-patiënten in de 2001-2011 cohortes* naargelang ze behandeld werden voor of na de start van BELTA-TBnet op 01/12/2005
Behandelings-resultaat MDR-patiënten
behandeld na
de start van
BELTA-TBnet
MDR-patiënten
behandeld vóór de
start van
BELTA-TBnet
n % n %
 Therapiesucces 90 84,90% 39 67,20%
 Overleden 4 3,80% 9 15,50%
 Verdwenen 6 5,70% 9 15.5%
 Therapiefalen 2 1,90% 0
 Getransfereerd 4 3,80% 1 1.7%
Totaal 106   58

 

* behalve de patiënten die nooit in behandeling gezet zijn omdat ze overleden waren of het land verlaten hadden vooraleer het MDR resultaat gekend was, en 1 patiënt die nog in behandeling is



Ook bij de niet-MDR TB-patiënten bekomt het project mooie resultaten. Om te beginnen werd bij 14% van de TB-patiënten zonder sociale dekking de tenlasteneming door BELTA-TBnet gestopt in de loop van hun behandeling omdat een regeling kon getroffen worden waardoor de steun van het project niet langer nodig was. Van de TB-patiënten die ten laste bleven van BELTA-TBnet, beëindigde 77% de behandeling met succes. Hoewel de door het project ten laste genomen TB-patiënten vaak behoren tot groepen met een problematische therapietrouw (daklozen, druggebruikers, mensen zonder papieren enz.), is het therapiesucces vergelijkbaar met wat bekomen wordt bij de patiënten die geen beroep hoeven te doen op BELTA-TBnet. Een vergelijking van beide groepen is mogelijk op basis van de gegevens in het nationale tuberculoseregister maar het betreft dan enkel de niet-MDR cultuur positieve pulmonale TB-patiënten van de cohortes 2006 tot 2011: zie tabel 2.

Het therapiesucces is praktisch identiek, maar in de niet-BELTA-TBnet-groep komen meer sterfgevallen voor, terwijl de BELTA-TBnet-patiënten frequenter hun behandeling vroegtijdig afbreken. Er dient echter rekening gehouden te worden met het feit dat beide groepen nogal wat verschillen vertonen. Zo blijkt de gemiddelde leeftijd van de niet-BELTA-TBnet-groep aanzienlijk hoger te liggen dan die van de andere groep, wat de meersterfte zou kunnen verklaren. In een gesatureerd logistisch model, waarin het effect van alle factoren buiten dat wat men wil meten geneutraliseerd werd , blijft het therapiesucces vergelijkbaar: de odds ratio van therapiesucces tegenover alle andere therapieresultaten bedraagt 0,98, wat overeen komt met p=0,915.

 

 

Tabel 2. Behandelingsresultaat (ruwe gegevens) van de niet-MDR cultuur positieve pulmonale TB-patiënten in de 2006 - 2011 cohortes (behalve de patiënten waarvan de diagnose herzien werd of die nog in behandeling zijn)
Behandelingsresultaat % (met 95% confidence interval)
Niet-BELTA-TBnet-patiënten  BELTA-TBnet-patiënten
Therapiesucces 75,1% (73,5-76,6) 75,9% (71,4-80,0)
Overleden 10,3% (9,3-11,4) 1,0% (0,3-2,5)
Uit het oog verloren* 14,5% (13,3-15,8) 23,1% (19,1-27,6)

* Deze categorie groepeert alle patiënten waarvan het behandelingsresultaat niet kon geëvalueerd worden (behandeling afgebroken, behandeling geweigerd, verdwenen, België verlaten, geen informatie beschikbaar)


Daarnaast is het positieve effect van BELTA-TBnet op het therapieresultaat indirect af te leiden uit de evolutie van het behandelingssucces bij de bacteriologisch positieve pulmonale patiënten in het algemeen, zoals weergegeven in het nationale tuberculoseregister. Sinds de start van het project is het behandelingssucces gestegen van 68% in de cohorte 2005 tot 78% in de cohorte 2011: zie figuur 6. Bovendien toont het gesatureerd logistisch regressiemodel aan dat de odds ratio van therapiesucces tegenover alle andere therapieresultaten stijgt met de jaren, van 1,00 in 2006 naar 1,30 in 2011. Dit laatste resultaat is net niet statistisch significant (p=0,067).


figuur6.gif

Figuur 6. Behandelingssucces van de bacteriologisch positieve pulmonale patiënten in de cohortes 2005-2011 in België (gebaseerd op de gegevens in de tuberculoseregisters 2006-2012)


Niettegenstaande de bemoedigende therapieresultaten bedraagt het percentage patiënten dat de behandeling vroegtijdig onderbreekt gemiddeld 9,9%, maar sinds een aantal jaren doet zich een verbetering van de therapietrouw voor: zie tabel 2. BELTA-TBnet zal zich blijven inspannen om dit percentage nog verder omlaag te brengen.

 

Tabel 2. Uit het BELTA-TBnet-bestand verwijderde patiënten gedurende het jaar
Jaar Totaal aantal Verdwenen
aantal %
2006 84 9 10,70%
2007 128 12 9,40%
2008 134 16 11,90%
2009 109 18 16,50%
2010 136 15 11,00%
2011 185 14 7,60%
2012 158 14 8,90%
2013 169 11 6,50%
Totaal 1103 109 9,90%

 


Bijlage

Belgium

BELTA-TBnet, an example of best practices in the

context of MDR-TB management



The Belgian Lung and Tuberculosis Association (BELTA)-TBnet project was set up in 2005. Its aim is to ensure that all TB patients have access to free diagnosis and free treatment. This will result in better treatment adherence, which will contribute to limiting the transmission of M. tuberculosis and preventing the development of drug resistance. Funding for the project is provided by the Belgian Ministry of Health.

BELTA-TBnet’s main target group is TB patients without any social insurance coverage. But patients with social insurance coverage who face difficulties paying their personal contribution as a result of the recent economic crisis can also appeal to the project. MDR-TB patients are automatically included as well, even if they have full health insurance, because several of the second-line drugs are not reimbursed. Overall, about 15% of the total number of TB patients in Belgium receive assistance from BELTA-TBnet.

Although the project was not created primarily to deal with MDR-TB, it soon became clear that BELTA-TBnet had a very positive impact on MDR management in the country. In order for a patient to be registered with the project, a number of epidemiological, clinical and bacteriological data need to be provided. It soon became apparent that the available information was not standardized. This led to the establishment of an MDR-TB expert committee that formulated appropriate recommendations and offers advice to clinicians confronted with MDR-TB cases. The BELTA-TBnet coordinating unit developed into an interface linking all people and institutions dealing with MDR-TB: clinicians, hospitals, pharmacies, social services, peripheral laboratories, the national reference laboratory etc.

The following practices can be credited, directly or indirectly, to BELTA-TBnet:

  • All occurrences of MDR-TB (and even suspected MDR-TB), whether based on GeneXpert, polymerase chain reaction (PCR) or first-line culture, are communicated to BELTA-TBnet.

  • BELTA-TBnet ensures that all MDR-TB (or suspected MDR-TB) strains are sent to the national reference laboratory.

  • Identification, standardized extended DST (12 antibiotics at present) and genotyping are systematically performed at the national reference laboratory.

  • Systematic investigation of all clusters is conducted, not only to identify transmission pathways but also to exclude laboratory contamination, switching of specimens, or clerical errors (wrong labelling).

  • Standardized MDR-TB guidelines are used that outline
     - proper diagnostic pathways;
     - adequate treatment regimens based on a cascade sequence; and
     - additional recommendations regarding the use of new drugs (linezolid, meropenem, thioridazine, bedaquiline)
  • Easy access is provided to the MDR-TB Expert Group that offers advice to clinicians managing MDR-TB patients.

  • Easy access is provided to second-line drugs that are not marketed in Belgium (prothionamide, cycloserin, capreomycin).

  • Full MDR-TB treatment is available at no cost to the patient.

  • A network of field workers ensures home-based management of the MDR-TB patients

  • Coordination of the information flow ensures smooth communication between all actors involved in MDR-TB management.

  • Consistency is ensured among the various MDR-TB reporting systems (national register, national reference laboratory, BELTA-TBnet).

  • BELTA-TBnet has a clear impact on the treatment outcomes of MDR-TB patients in Belgium. The cure rate improved significantly (p=0.023), from 67.2% for the cohorts 2001–2004 (treated before BELTA-TBnet) to 84.4% for the cohorts 2005–2010 (which benefited from the project). In a parsimonious multivariate approach, this improvement over time remained significant, independent of citizenship, treatment history and/or drug resistance pattern.

  • From: World Health Organization (2013). Best practices in prevention, control and care for drug-resistant tuberculosis. A resource for the continued implementation of the Consolidated Action Plan to Prevent and Combat Multidrug- and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in the WHO European Region, 2011–2015. Page 14.